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2021年2月21日 (日)

本・失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織(2016/12)・マシュー・サイド・有枝 春(訳)

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誰もがみな本能的に失敗を遠ざける。
だからこそ、失敗から積極的に学ぶごくわずかな人と組織だけが
「究極のパフォーマンス」を発揮できるのだ。
オックスフォード大を首席で卒業した異才のジャーナリストが、
医療業界、航空業界、グローバル企業、
プロスポーツチームなど、あらゆる業界を横断し、失敗の構造を解き明かす!
英タイムズも絶賛!  22カ国刊行の世界的ベストセラー、ついに日本上陸!


この本面白い!!  楽しい!!!
なるほどと思わせる事が並んでいる!!
引き込まれるように読んだ!!!
内容は下記の通りである!! ① ②に分けてアップする!



第1章 失敗のマネジメント
第2章 人はウソを隠すのではなく信じ込む
第3章 「単純化の罠」から脱出せよ


第4章 難問はまず切り刻め
第5章 「犯人探し」バイアス
第6章 究極の成果をもたらす マインドセット
終章  失敗と人類の進化
エピローグ
謝辞
注記


なぜ、「10人に1人が医療ミス」の実態は改善されないのか?
なぜ、燃料切れで墜落したパイロットは警告を「無視」したのか?
なぜ、検察はDNA鑑定で無実でも「有罪」と言い張るのか?
オックスフォード大を首席で卒業した異才のジャーナリストが、
医療業界、航空業界、グローバル企業、プロスポーツリーグなど、
あらゆる業界を横断し、失敗の構造を解き明かす!


第1章 失敗のマネジメント
1 「ありえない」失敗が起きたとき、人はどう反応するか
医療と航空業界がリンクする!!
子供が二人の夫婦の妻が手術する!!
簡単な手術である????
が気管支の問題で、まわりが忠告しているにも関わらず、
それを聞かないで死亡させる!
忠告もベテランの医師は言う事を聞かない!!
思い込みである!!

亡くなった後である!!
〇 避けようがありませんでした!
〇 こう言う事は時々起こるのです!
〇 原因は分かりません!
〇 最善を尽くしましたが、状況を変えれませんでした!
〇 大変残念です!  最善を尽くしました!!
マニュアルが有りそうである!!!

話は変わって航空業界になる!!
航空業界は、新たな課題が毎週のように生じる!
不測の事故はいつでも起こりうると言う認識がある!!
だから過去の失敗に学ぶ努力を絶やさない!
2013年 3640万機の民間機が30億人運んで事故で亡くなったのは210人!
欧米のジェット機は240万フライトで1回である!
IATA加盟の航空会社では、830万フライトで1回と言う!

医療過誤は10人に1人とも言う!
なぜそんなに多いのか??
理由としては??
① 処置の複雑さ!
② 資金や人手不足!
③ とっさに判断を迫られる!
しかし本当の原因はもっと奥深いところにある!!

人は失敗を隠す!!
2014年、韓国の大型旅客船の転覆事故に対して、
朴槿恵大統領は、事故調査も始まっていない時に、船長を犯人とした!!

クローズド・ループ現象???
クローズド・ループは、失敗や欠陥が放置されて進歩に繋がらない!
オープン・ループは、失敗が適切に処理されて進歩に繋がる!
クローズド・ループに瀉血の治療法がある!
実際は効果がなく、有害な場合もある!
ただ検証をしていないので、半分治れば、半分も治った???
半分しか治らないではない!!
なにもしなければ自然治癒で治るかもしれないと!!!

妻を亡くした夫はパイロットである!
何があったのか知りたいと思う!!
医師が真相を隠す????
① 些細なことです!
② よくあるあることです!
③ 患者に言っても理解できませんよ!
④ 患者が知る必要などないじゃないですか?
⑤ 複雑な問題が起こった!
⑥ 技術的な問題が生じた!
⑦ 不測の事態だった!

しかし医師が真相を明らかにしたほうが、遺族が納得する!
裁判費用に補償も下がる!
夫は諦めない!!
古い例になるが、B17の事故に心理学者が調査する!
役割が違うレバーが2つある!
同じ形なので緊急時に間違ったようだ!  事故が多かった!
形を分かるように変えると事故は減ったようだ!!
航空業界は失敗から学ぶ伝統があるようだ………

2 「完璧な集中」こそが事故を招く
ユナイテッド航空173便である!!
着陸時車輪が間違いなく降りているのか分からない!
つかなければならないランプが付いていない!!
機長はベテランであり、確証が欲しかった!
旋回して確認の時間を稼ぐ!
その為に燃料不足になる可能性があった!
機長はそれを指摘されている!
にもかかわらずに旋回し続けて、ようやく燃料不足に気が付く!!
何故なんだ???  思い込みなのか?
機長の腕は優れている!!
山の間に不時着し、10名が亡くなった!
直ぐに調査が行われる………

あることに集中すると、他の事が見えなくなる!
車輪の事に集中して、燃料に気が回らない!!
社会的上下関係は、会話にさまたげになる!!
上のものは聞かない???
ましてパニック状態になり、時間が突然麻痺する!!

失敗から学ぶことは最も「費用対効果」がよい!!
「すでに自分で正しい答えが分かっている失敗」
 医療ミス!!

「答えが分からない失敗」 
   意図的に起こす???

第二次世界大戦 アメリカの爆撃機の何処の装甲を強化すればよいか???
天才数学者が調査する!
帰って来た爆撃機は何処を撃たれているか?
尾翼とコックピックには銃撃されていない!!
穴だらけの部分を装甲する!!
が天才は違う!!
そもそも帰って来た爆撃機しか調査していない!
調査していない爆撃機の状況は分からない!!
逆に考えて、撃墜されたの爆撃機はコックピットに尾翼を撃たれたのか?
穴だらけの部分は、撃たれても致命的ではないと!!
注意深く考え、物事の奥にある真実を見抜く力が必要である!

3 すべては「仮説」にすぎない
USエアウェイズ1549便の危機!
エンジン2基が停止する!!
ハドソン川に着水した!!
クルー・リソース・マネジメント????
CRM???
失敗があって、成功が生まれる!
科学は常に仮説である!

面白い例がある!
天地創造は紀元前4004年!!
それ以前の化石などは、神様のいたずらである!
要はどんな証拠も反証できる???

鰯の頭も信心から………
優越コンプレックス???
あらゆる人間の行動は、自分を向上したいと言う欲求から産まれる」
何でも当てはまる??
ノストラダムスの大予言と同じで、どうとでも解釈出来る??
仮説を立証して科学は進歩する!!
間違いを教えてくれるフィードバックがなければ進歩しない!!

これまで消えて行った科学理論!
外送理論、エーテル設、地球空洞設、フロギストン説………

バージニア・メイソン病院の挑戦!!
日本のトヨタに学ぶ!!
組み立てラインで問題が起こるとラインを止めて原因を追究する!
患者の害になることについては即座に報告する!
しかし隠ぺい体質、上下関係が邪魔するが、一件のミスが全てを変える!
死者が出るが、病院は逃げずに対応する!
謝罪文を公式に発表し、遺族に受け入れられる!!!
それ以後劇的に変わり、ミスの報告をするようになる!
「私に問題があるかのしれない」と言えるのか??

妻を亡くした夫は報われたのか?
医療事故の報告を出来るだけ多くの目に触れるようにした!
夫の元に医師からの感謝のメールも入る!!


第2章 人はウソを隠すのではなく信じ込む
4 その「努力」が判断を鈍らせる
アメリカで11歳の女の子が強姦されて殺された!
よくある話で、警察が犯人を捕まえる!
身体障害者で自白させた??? 拷問である!!!
証拠は本人の強要された自供である!!
後味が悪い………

司法制度には、
「犯罪者を有罪にする」
「見実の容疑者を無罪放免する」
「過剰のミス」
「不足のミス」
冤罪は司法におけるミスであるが、これをフィードバックする気は無いようだ!!
「無実の人間が有罪判決を受けることなどあり得ない!
 心配ご無用、そんなことは物理的に不可能だ!」
「司法制度は完全無欠で、異議を唱えることこそ思い上がりだ」

1984年、DNA鑑定が発見される!
300人が冤罪だった………
何故これほど冤罪が多い!!

最初の強姦の殺人犯である!
冤罪であった………
それでも警察は誤りを認めない!
「人たちが間違ってました」
「失敗は認めれない」
またノストラダムスの大予言である!!
カルト教団の教祖が予言を外した!!
どうでもいい???
当たらなくとも、私たちを救った!!
当たっていれば死んでいる???

自分の信念が間違っていた???
否定して自分に都合の良い解釈をする!

死刑反対と賛成の実験がある!
どちらのグループも筋金入りである!
見事な反対と賛成の研究報告書がある!
何の効果もなく、一層強固な反対派、賛成派になる!!
どちらも自分の都合しか考えない!
「認知的不協和」???
モンタナ州でのレイプ犯である!
検察は証拠を捏造する??
DNA鑑定で無実になる!
それでも間違いを認めない!!
屁理屈の連鎖である!!
州検事の言い分が並んでいる??
読んでいると情けなくなる!!
最終的には350万ドルの賠償金を払っている!

警察も犯人逮捕には努力する!
が冤罪の人間を逮捕したらと思うと………
失敗を認めない!
① DNA鑑定そのものを疑う!
② 証拠の精液は容疑者以外のものだと!
③ 被害者は他の男性と性行為して、
  その後容疑者とコンドームをして性交した!

早くに対応していれば問題も少ない????

5 過去は「事後的」に編集される
「隠すことなど無い」と信じる人ほど上手くウソを隠す!!!
病院の例である!
① 最善を尽くしましたが、期せずしてこう言う事が起こるんです
② 何故情報公開が必要なんですか? 患者が亡くなるのは時間の問題です!
③ 詳細を伝えても、余計つらい思いをするだけです!
④ 患者自身の責任です! 

学者たちが、連邦準備制度理事会議長に公開書簡を送る!
金融政策である!!
結果は、後付けの大当たり??
どうとでも解釈出来る???
表が出ても勝ち???  裏が出ても勝ち???
頭脳明晰な学者は名声を保とうとする………
失敗を認めない!!
最も失敗から学ばないのは、失なうものが多いトップと言う!!

株の売買がある!!
外発的な動機より、自尊心を守りたいという、
内発的な動機の方に支配されやすい!
負け株を持ち続けて損をすることになる!!
要はミエである????

若き医者の話である!
手術中にあることに気が付く!
患者がアレルギーで手袋に反応しているのではないか???
しかし執刀医は聞かない! 上下関係か??
院長と理事長を呼び出そうとする! 止めるためにである!
ここで執刀医は悪態をつきながら手袋を変えた………
結果は若き医者の言う通りだった!!
つまり、それまでにも殺していかもしれない………

ソ連の科学はおかしくなる!
一人のメンデルの法則を否定した科学者・ルイセンコがいる!
スターリンに取り入り都合の悪い理論を排除する!
それまでのソ連の科学力を陥れる!!
農法を提案して混乱の元を造る!!
中国でも取り入れられる!!
間隔を空けて苗を植えずに密集で植える??
検証されずに取り入れたために、
2000万人から4000万人が餓死したと!

現在もある話なのか????

最後に言った言わない話がある!
ブッシュ大統領が言ったとされる言葉がある!!
どう調べてもそんなことは言っていない!!
これを非難する! 自分は間違いないと!!
結局謝るが………

ロンドンのテロで改札で射殺されている人間がいる!
実際は無実である!
がまわりにいた人間は証言した!
服装、蚊札を飛び越えようとした? 逃げようとした??
後付けの証言であると!!!!!!


第3章「単純化の罠」から脱出せよ
6 考えるな、間違えろ
ユニリーバの高圧噴射ノズルの問題がある!
これを最終的、生物学者に依頼する!!
そして成功する苦労がある!
失敗から学ぶのには二つの要素が必要と言う!
① 適切なシステム
② マインドセット

進化は自然淘汰、選択の繰り返し、累積淘汰………
企業は生き残る者もあれば、潰れるものもある!
自由市場と計画経済の違い?
計画経済であれば淘汰はない!
誰も失敗しないということは、誰でも成功する!!
市場経済は小さな失敗を経て進化している!!

「研究+科学論理→新たなテクノロジー→実用化」
紡績機の改良がある!
これは科学者の改良ではない!
職人の知恵が改良した!
蒸気機関の成功も、直感的、実践的な知識で作った!
原理は、今一分かっていなかった??

例えば株の予想がある!!
上がり下がりがある!!
後付けで解説されても、何故先に分からなかったのかと???
結果論で言われても………
スポーツ界の評価も同じようなものである?
勝てば持ち上げられて、負ければ何を言われるか分からない??

一つの例がある!!
どこからでも、ファイルにアクセス出来るシステムを、
プログラマーが開発した!

実際にソフトは沢山あるが使われていない!

IT企業の開発がある!
二人の意見が違う!
「トップダウンVSボトムアップ」
完璧に作るまで販売できない!!
それより販売してからユーザーの声を拾ったほうが良い!
検証と軌道修正の繰り返しと言う!
フィードバックである………

ソフトウェア開発は最初から完成形を目指さない方が良いと!!
商品を早めに展示、販売し、欠点を探し、修正したほうが良いと!!
『リーン・スタートアップ』
失敗型のアプローチ??
「フェイルファスト」 「スクラム」………

アフリカのエイズ治療の方法がある!
選択肢1 外科治療
選択肢2 抗レトロウイルス療法
選択肢3 母子から胎児への感染予防
選択肢4 避妊具配布
選択肢5 性労働者への高リスク群への教育

費用効果からは、高リスク群への教育のようだ???
実際に検証し、データを分析しなければならない………
活動には経費が必要である???
それも重要である???

7 「物語」が人を欺く
アメリカの実験がある!! スケアード・ストレート・プログラム
何度も警察に厄介になっている17人のティーンエイジャーを刑務所に連れて行く!
ここで脅される!!
囚人は好意的に脅している???
こんなところに来るなと!!
この実験は成功なのか???
成功と判断される!!
マスコミも取り上げる!!

また瀉血の治療例がある!
治ったら瀉血のおかげ、治らなかったなら病気が重かった??

ランダム化比較試験(RCT)が問題の白黒をつけてくれる!!
ある企業が、デザインを変えたら売り上げが伸びた!!
伸びたのはデザインなのか?
それともライバル会社がつぶれたからか??
原因、介入手段、結果を分離して曖昧な要素を排除して、客観的に判断する!

20年後のティーンエイジャーのその後がある!
更正したかに見える??
世間は成功を確信していた………
がアンケートに全員が答えていない!!
調査の結果、効果がなく、再犯率も上がっている!!
怖くないと言って、罪を犯す人間もいる!!
これに対して反論がある!!
データを信じない!
それよりこれが正しいと信じている!!

19歳の女性がレイプされて殺される!!
精液が残っている………
17人のティーンエイジャーが警察を訪問してから25年が経つ!
この時の少年がDNA鑑定で浮かぶ!!
アンケートでは更生したと自分で言っている??
訪問した刑務所で25年服役する……… 皮肉か???

 

失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織 ①・マシュー・サイド・有枝 春(訳)

 

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